육종의 치료방법과 부작용

육종의 치료방법

육종 치료의 특수 의료팀은 정형외과 골연부 종양 클리닉, 소아종양 클리닉, 혈액종양 내과, 치료 방사선과, 병리과, 영상진단의학과로 구성되며, 의견을 종합하여 치료를 계획하고 시행하게 됩니다. 이외에 심리학자, 사회사업가, 어린이 전문가, 영양사, 재활전문가 그리고 물리치료사, 가족을 교육하고 지지해 줄 수 있는 교육전문가 등의 도움이 필요합니다.
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수술
수술은 방사선검사와 병리검사 등 여러 가지 수술 전 검사의 결과와 이에 따른 병기(stage)를 고려하여 결정됩니다. 그 밖에 재발의 위험성, 기대되는 기능 회복, 유병 기간 및 심리적인 요인 등을 고려하여야 합니다. 사지 보존술이 성공하기 위해서는 종양의 골내 범위 및 연부조직 침범 등을 고려한 충분한 절제연을 얻는 것이 가장 중요합니다.
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소파술(curettage)과 골 이식 및 보조 요법
많은 양성종양이 이 방법으로 치료될 수 있습니다. 피질에 만든 작은 구멍을 통해 종양 조직을 완전히 제거합니다. 병소에 도달하기 쉬운 부위로부터 피질골에 구멍을 내고 종양 조직을 긁어내는데, 병변을 다 보고 긁어 낼 수 있도록 골 직경의 1/2 이상 크게 피질골 창을 만드는 것이 바람직합니다. 종양 조직과 그 피막뿐만 아니라 주위 정상 해면골이 어느 정도 나올 때까지 소파해야 합니다. 이때 국소 골의 결손이 크면 골 이식술 또는 시멘트 충전술을 병용할 수 있습니다.
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최근 주사 가능한 수산화인회석시멘트(injectable hydroxyapatite cement)가 개발되어 사용이 시도되고 있습니다. 소파된 부위가 역학적으로 중요하지 않을 때는 작은 해면골편을 이식하여 채우고, 그렇지 않으면 약간 큰 피질 해면 골 이식으로 처리하거나 할 수 있습니다. 공격적인 거대 세포종과 같이 재발 가능성이 많은 병소에는 소파술 후에 골이식과 병행하거나 또는 단독으로 몇 가지 보조 방법을 적용하기도 합니다.
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- 골 시멘트 충전술(Cementation)
골 시멘트로 빈 공간을 채워 수술 후 즉시 생역학적인 안정을 얻을 수 있고, 정상 골의 형태를 유지할 수 있게 됩니다. 골 시멘트가 경화하면서 내는 열에 의해 2~4mm 두께의 주위 조직의 괴사가 일어나면서 남아 있을 종양세포가 죽을 뿐만 아니라 시멘트 단위체(monomer)가 종양 세포에 대해 직접적인 독성 효과가 있다는 주장도 있습니다. 또한 골 시멘트 덩어리에 의해 종양으로의 영양소 전달이 차단되며, 혈류를 차단하여 국소 산소압을 떨어뜨리는 효과가 있다고 합니다.

단순 방사선촬영 소견에서 비투과성으로 보여 주위에 골용해성 병변이 나타나면 종양의 재발을 의심할 수 있습니다. 또한 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)에서의 금속 삽입물과 달리 아무런 영향을 주지 않으므로 종양의 재발 진단 및 그 범위의 판단이 쉽습니다. 관절 부분의 병변에서 소파술 후 연골하골이 거의 남지 않고 관절연골만 얇게 남아 있는 경우, 먼저 해면골을 연골하 부분에 이식한 후 나머지 공간을 골 시멘트로 채울 수도 있습니다.

골 시멘트 충전 후 약 6개월이 지난 다음, 골 시멘트를 제거하고 골 이식으로 바꾸는 수술을 하는 것이 좋다는 주장도 있으나 환자들 대부분이 별로 불편을 느끼지 않기 때문에 굳이 수술 받으려 하지 않는다고 합니다. 한편 양성종양 이외에 골 시멘트 충전술은 골간부나 골간단부의 전이성 종양에서 병소 제거 후 골수강 내 금속정과 함께 많이 쓰이는데 사지의 기능 회복이 빨리 되고 생역학적으로 어느 정도의 강도가 유지되는 장점이 있습니다.

​- 냉동수술(Cryosurgery)
냉동수술은 육종뿐만 아니라 많은 양성 질환과 다양한 암에 이용되어 왔습니다. 골병변의 소파 내지 국소 절제 후 액체질소로 공간을 채워 주변 조직을 급속 동결시킵니다. 다시 생리식염수로 채운 후 순환하는 액체질소에 의하여 생리식염수와 주변 조직을 다시 급속 동결하고 몇 분 동안 냉동상태를 지속시킵니다. 이후 해빙과 동결을 두 번 내지 세 번 반복합니다. 그리하여 세포내 형성된 얼음 결정이 세포막을 파괴시키고 결국 세포를 죽게 합니다. 괴사의 범위는 대개 몇 mm부터 1.5cm까지입니다.

​이 방법의 단점은 동결의 깊이를 예상할 수 없다는 데 있습니다. 그리고 깊이를 조절할 수 있는 효과적인 방법도 없습니다. 따라서 정상적인 조직에 원하지 않은 괴사를 가져올 수 있으므로 신경 마비나 피부 탈피, 혈전에 의한 괴사, 관절 연골 괴사골의 병적 골절 등의 부작용을 초래할 수 있습니다. 동결과 해동으로 생길 골 괴사는 다른 무균적 골 괴사처럼 정상 조직으로 대치되지 않습니다. 그리하여 빈 공간의 테두리에 응력이 집중하게 됩니다. 병적 골절로 인해 지연 유합이나 불유합이 흔히 생기게 됩니다. 드물게 영구적인 외고정이 필요할 때도 있습니다.
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- 전기 소작(Cauterization), 페놀 치료(Phenolization), 무수알콜(anhydrous alcoholization)
광범위한 병변 내 제거술 이후에 재발 방지를 위하여 남아 있을 종양 세포들을 화학적으로 또는 소작하여 괴사시키려는 의도로 이런 방법들을 각각 혹은 병행하여 시행할 수 있습니다.
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절제술(excision)
절제연에 대한 평가가 종양의 치료에서 중요한데, 에네킹(Enneking)은 1980년 절제연(margin)에 대한 평가를 처음 주장하고 그에 따른 종양의 절제 방법을 분류하였습니다. 병소 내 절제연(Intralesional Margin)은 종양의 실질 내에서 절제가 되는 것으로 수술 후 종양의 일부가 육안적 혹은 현미경적으로 남아 있게 됩니다. 소파술이 그 예입니다. 병소변연부 절제연(marginal margin)은 종양 주위의 반응층(reactive zone)에서 절제하는 방법으로 종양의 실질이 노출되지는 않습니다. 광범위 절제연(Wide margin)은 종양의 반응층 밖의 정상 조직을 종양의 어느 방향에서나 충분히 포함하여 절제하는 경우입니다. 모든 종양 수술 후의 절제연 평가에서는 항상 종양의 3차원적 구조를 모두 고려해야 하므로, 종양의 거의 모든 부분에서 광범위 절제되었더라도 어느 한 부분에서 종양을 통과하여 절제되었다면 그것은 병소 내 절제연으로 평가하게 됩니다. 근치적 절제연(Radical Margin)은 인체 내에 존재하는 해부학적인 방어막에 의해 구분되는 공간인 구획 전체를 종양과 함께 일괄(en block) 절제하는 방법입니다.

​원문에서는 절제술에 대해 더 자세히 소개하고 있으니 방문하여 읽어보실 것을 추천드립니다.

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사지 보존술(Limb Salvage Surgery, Limb Sparing Surgery)
사지 보존술이란 과거에 사지 악성종양의 기본적인 치료 방법이었던 절단술에 대비되는 개념으로, 종양이 있는 다리나 팔을 절단하지 않고 치료한다는 의미에서 사지 구제술, 또는 사지 보존술이라고 부릅니다. 사지 보존술은 광범위한 종양의 절제 후 남게 된 골 결손과 연부 조직을 재건하는 순서로 이루어집니다. 먼저 종양의 절제는 에네킹(Enneking)이 정의한, 종양의 국소 절제술 방법 중에서 광범위 절제술에 해당된다고 볼 수 있습니다. 즉 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 종양을 제거하며, 절제연에서는 종양 세포가 관찰되지 않아야 합니다. 기능을 강조한 나머지 절제 범위를 지나치게 축소하거나, 수술 후 항암화학요법이나 방사선요법에 너무 의존하여 변연부 절제연에 만족하는 것은 위험하며, 어디까지나 광범위 절제연이 되도록 먼저 절제 부위를 계획하고, 절제 결과로 남겨진 골 결손 부위를 재건하는 방법을 고려해야 합니다.​

골 결손 부위의 재건을 위해 여러 가지 다양한 수술 방법이 시도되고 있는데, 골관절 또는 분절성 동종골 이식(osteoarticular or intercalary allograft), 종양 대치물로 대체하는 방법(tumor prosthesis), 동종골-종양대치물의 복합체를 이용하는 방법(allograft-prosthetic composite), 종양 절제후 골이식, 또는 관절 부위를 유합하는 방법(resection arthrodesis), 저온 살균후 자가골을 다시 삽입하는 방법(pasteurized autograft) 등이 대표적인 방법들입니다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 종양의 완전한 절제이며, 이것이 이루어지지 않으면 어떤 방법의 재건술을 하더라도 좋은 예후를 기대하기 어렵습니다.

원문에서는 사지 보존술의 다양한 수술 방법에 대해 자세히 소개하고 있으니 방문하여 읽어보실 것을 추천드립니다.

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절단술(amputation), 관절 이단술(disarticulation)
1970년대 말 이후로 항암화학요법 및 진단방법의 발달, 수술적 치료의 발달로 악성 골종양의 치료에 있어 사지 구제술(limb salvage surgery)의 비율이 80-90%이상 차지하게 되었으며, 절단술 후의 원격 전이율과도 별 차이가 없는 것으로 보고되고 있습니다.

​최근 사지 보존술과 함께 항암화학요법, 방사선요법 등 보조요법의 발달로 절단 및 이단술의 절대적인 적응증은 매우 줄어 들었습니다. 병적 골절이 있는 경우도 전이가 적고 수술 전 항암화학요법에 반응이 좋으면 골유합이 될 때에는 사지 구제술을 시도할 수 있습니다.

현재는 종양 절제 후 재건술이 불가능할 만큼 침범 범위가 넓거나, 주요 신경 혈관을 침범하여 그 원위부의 회복을 기대하기 어려울 때, 사지 구제술 후에 재발했거나 치료하기 어려운 합병증이 생겼을 때, 또는 감염이 동반되어 다른 재건술을 시도할 수 없을 경우 등에 대하여 절단술이나 이단술이 시행됩니다. 악성 골종양이 주요 신경이나 혈관을 침범한 경우나, 사지 구제술 후 재발한 경우 등에서 주로 실시됩니다.

​원문에서는 절단술, 관절 이단술에 대해 더 자세히 소개하고 있으니 방문하여 읽어보실 것을 추천드립니다.

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항암화학요법
항암화학요법의 원칙은 가능한 한 고용량을 사용하고, 빨리 시작하며, 약제의 병용 항암화학요법(combination chemotherapy)을 사용하는 것입니다. 항암화학요법은 미세 전이(micrometastasis)를 없애고 원격 전이(distant metastasis)의 출현 빈도를 억제하는 효과가 있습니다. 선행 항암화학요법(neoadjuvant chemotherapy or preoperative chemotherapy)과 보조 항암화학요법(adjuvant chemotherapy or postoperative chemotherapy)으로 나눌 수 있습니다. 수술 전 항암화학요법의 우선적인 목표는 사지의 보존이며 여기에는 몇 가지 이점이 있습니다. 즉 진단 후 조기에 항암화학요법을 하게 되므로 미세 전이를 효과적으로 치료할 수 있으며, 수술과 수술 후 상처 치유 때문에 약물 투여 시기가 늦어질 수 있는 수술 후 항암화학요법에 비해 장점입니다. 정형외과의에게도 수술 전 항암화학요법은 종양 대치물을 제작하는 데 시간을 줄일 수 있고 종양을 줄여서 사지 보존술이 가능해지도록 합니다.

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방사선 치료
골종양은 일반적으로 방사선 감수성이 낮은 종양이라는 개념 때문에, 방사선 치료는 일부 악성종양에서만 선택적으로 시행하고 있습니다. 소아에게서는 골육종, 유잉 육종 및 골 림프종 등에 사용될 수 있고, 골 성장이 끝난 후 발생하는 간엽종양(mesenchymal tumor, spindle cell sarcoma) 중 일부의 섬유육종, 연골육종과 악성 섬유성 조직구종이 방사선 치료의 대상이 됩니다. 양성종양은 원칙적으로 방사선 치료를 시행하지 않습니다. 방사선 치료에 대한 치료 계획과 치료기의 에너지가 결정되면, 모든 환자는 모의촬영(simulation)을 시행하여 치료 계획의 정확성, 치료 각도의 타당성과 재현성(reproducibility)을 확인합니다. 방사선 치료는 종양의 종류에 따라 다소 차이가 있으나 통상 5-7주간의 장기 분할 치료를 요합니다. 이는 방사선 조사를 받은 정상 조직과 종양 조직은 거의 동일한 확률의 세포 손상이 일어나나, 정상 조직은 암 조직에 비하여 방사선 손상에 대한 회복력이 매우 높아 방사선 조사 후 4-6시간이 지나면 완전 회복이 이루어지지만, 종양 조직의 회복력은 매우 낮기 때문에, 장기 분할 조사가 이러한 차이를 극대화 할 수 있기 때문입니다. 따라서 방사선 치료는 하루에 150-200cGY씩 주 5회(월-금)에 걸쳐 치료하고, 주말(토, 일)은 휴식하므로 정상조직의 회복력을 더욱 촉진시켜 방사선 장애는 최소화하고, 반면 암 조직의 선택적인 파괴를 가속시킬 수 있습니다.

원문에서는 방사선 치료법과 육종 종류별 치료법에 대해서 상세히 소개되어 있으니, 방문하여 읽어보실 것을 추천드립니다.

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치료의 부작용
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사지 구제술의 부작용
사지 구제술 후의 초기 합병증은 20~35%정도로 보고되고 있습니다. 수술 직후의 합병증은 주로 수술 기술 상의 문제나 연부 조직과 관련된 합병증이며, 지연성 합병증은 골격 재건술의 실패나 국소 재발과 관련된 것으로 Simon은 보고하였습니다. 가장 흔한 합병증은 피부 괴사로, 이것은 금속이나 뼈 바깥쪽에 근육이나 다른 연부 조직이 부족하여 피부 피판이 직접 덮이게 되기 때문입니다. 이러한 창상의 문제는 수술 후 항암화학요법과 방사선요법을 지연시켜 환자의 예후에 상당한 영향을 줄 수 있습니다.

신경손상으로 인한 마비증상, 혈관 손상이나 혈전으로 인한 순환장애가 올 수 있고 관절의 기능 장애는 대퇴사두근의 절제 정도, 사지의 길이 변화, 수술 후 고정기간 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받게 됩니다. 재사용하는 자가골과 동종골을 이식할 경우, 이식된 골과 환자의 뼈 사이의 불유합, 이식된 골의 골절, 위축 또는 흡수 등이 발생할 수 있습니다. 금속으로 만든 종양 대치물을 이용할 경우, 삽입된 금속의 기계적 부전, 즉 대치물의 골절, 또는 대치물과 뼈의 연결부에서의 골절이 일어날 수 있으며, 대치물과 뼈의 고정과 관련하여 골 시멘트와 뼈의 경계, 또는 금속과 뼈의 접촉 부분에서 해리(loosening)가 생길 수 있습니다.

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본 내용은 국가암정보센터>내가알고싶은암정보>육종 페이지에서 부분 발췌하여 소개하였음 밝힙니다. 
원문바로가기 > https://www.cancer.go.kr/lay1/program/S1T211C223/cancer/view.do?cancer_seq=4781&menu_seq=4797